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医院院感薄弱环节自查自纠报告

本次自查覆盖全院23个临床科室、8个医技科室及消毒供应中心、医疗废物暂存点、污水处理站等重点后勤点位，重点核查ICU、新生儿科、发热门诊、手术室、血液透析室、口腔科等高风险科室，对照《医院感染管理质量控制指标（2023年版）》要求，通过台账核查、现场实操考核、环境物表采样、手卫生依从性暗访、运行病例抽查四类方式开展，累计核查2024年第一季度归档病例128份、运行病例376份，采集环境物表样本142份、医务人员手卫生样本76份，全量核查第一季度锐器伤上报台账、消毒灭菌登记、医疗废物转运记录等资料，排查出具体薄弱环节及对应整改落实措施如下：

一、重点科室院感防控漏洞

1.ICU病区：2024年3月12日至4月10日上报的5例鲍曼不动杆菌感染病例，仅在护士站白板标注接触隔离提示，患者床头未张贴醒目隔离标识，负责该区域保洁的2名人员均不知晓上述床位为隔离床位，拖布、抹布未做到专区专用，4月11日采样检测显示17床隔离患者床头柜物表鲍曼不动杆菌阳性；现场核查3台运行中的呼吸机，冷凝水收集瓶均已达2/3满未及时倾倒，2名护士倾倒冷凝水时直接倒入普通洗手池，未按要求用1000mg/L含氯消毒剂浸泡后排入感染性污水通道；现场考核12名ICU医护人员穿脱防护用品操作，3人存在摘口罩时触碰外表面、脱隔离衣时污染清洁面的问题，操作合格率仅75%。

2.发热门诊：三区两通道