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胰岛素泵置入知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：__________

一、疾病与治疗背景

您目前被诊断为糖尿病（□1型糖尿病□2型糖尿病□其他特殊类型糖尿病），当前血糖控制情况为：糖化血红蛋白____%，近期空腹血糖____mmol/L，餐后血糖____mmol/L，血糖波动较大或存在低血糖/高血糖事件。为更精细地控制血糖，减少血糖波动，降低糖尿病并发症发生风险，医生建议您使用胰岛素泵进行持续皮下胰岛素输注治疗。在您做出决定前，请充分了解以下内容。

二、什么是胰岛素泵及置入方式

胰岛素泵是一种人工智能控制的胰岛素输注装置，大小近似于火柴盒或手机，由储药器、输注管路、针头和电池等部分组成。其工作原理是模拟人体胰腺的生理性胰岛素分泌模式：通过预设程序，持续向皮下输注基础胰岛素（基础率），并在进餐时追加输注餐前大剂量，从而实现24小时血糖调节。胰岛素泵并非植入体内的设备，而是体外佩戴装置，仅需将一根细小的软管或钢针（针头）置入腹部、臀部或大腿等部位的皮下组织，通过管路与泵连接。管路一般每2至3天更换一次，针头穿刺部位需定期轮换。

三、置入操作的具体步骤

1.操作前，医生或护士会评估您的皮肤状况、凝血功能、过敏史及用药史，选择合适的置入部位，通常选择脂肪厚度充足、不易受压的腹部区域，避开瘢痕、硬结、腰带部位及距脐周5厘米