DRG_DIP 3.0飞检六大风险点与责任科室自查指南.pptx

医保专题汇报DRG/DIP3.0飞检六大风险点与责任科室自查指南政策升级·风险拆解·责任落地·自查执行2026年10月

内容导览01监管升级背景3.0版分组方案与大数据监管新形势02诊断编码风险高编高套的识别与自查03手术操作风险编码与记录不匹配的排查04住院与收费风险分解住院与重复收费的核查05药品耗材与清单风险追溯码断链与清单不一致06落地执行建议自查机制与特例单议运用

监管升级监管升级背景分组更精细，入组偏差代价更大3.0版方案落地，飞检审查更严格01

3.0版分组方案正式发布2026年9月，按病种付费3.0版分组方案正式发布3.0版分组方案正式发布，由国家医保局发布，分组更精细、入组规则更严密国家医保局发3.0版分组方案核心要点发布主体国家医保局核心变化分组更精细，入组规则更严密直接后果入组偏差的代价明显增大监管配套飞检对编码合规性的审查更加严格

分组精细化背后的代价编码准确性直接决定入组结果与付费水平分组颗粒度更细同一病种下可选分组路径增多颗粒度入组规则更严密填报偏差更容易暴露规则严密合规能力成为科室运营的关键变量科室运营

大数据监管的多维覆盖大数据监管模型已覆盖多个维度监管维度覆盖内容住院住院行为与费用结算数据门诊门诊就诊与结算数据药品追溯码药品流向全量采集DRG/DIP病种病种入组与付费数据

精准识别概率大幅提升大数据模型让违规线索系统化下发地方核查处置高编高套精准