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膀胱造瘘管更换知情同意书

尊敬的患者及家属：

您因（诊断：________）目前留置膀胱造瘘管。为保证膀胱引流通道的安全与通畅，医生根据您的病情建议进行膀胱造瘘管更换。本知情同意书将向您说明更换操作的目的、步骤、主要风险、替代方案及配合事项，请仔细阅读后决定是否同意接受本操作。如有任何疑问，请在签署前向医护人员提出。

一、患者基本信息与诊断

本知情同意书所述病情判断、风险告知与替代方案，均以本页记录的带管状态为依据，患者信息应真实、完整，由患者本人或其法定代理人确认。

|姓名|______|性别|____|年龄|______|

|病案号|______|住院号/门诊号|____|床位号|______|

|临床诊断|______|留置造瘘管日期|____|上次换管日期|______|

|当前导管类型与规格|______|过敏史（消毒剂、润滑剂、乳胶等）|______|

二、病情分析及更换理由

膀胱造瘘管是长期尿液引流的安全通路，但它作为一种留置异物，本身会因尿液结晶沉积、细菌生物膜形成和材料老化而逐步失效。定时更换不是可有可无的选项，而是维持这条引流通道安全性的必要维护措施。

（一）您目前留置膀胱造瘘管的原因

?尿道梗阻无法经尿道导尿（如前列腺增生、尿道狭窄等）。

?尿道损伤或手术后需暂时转流尿