工伤康复知情同意书.docx

工伤康复知情同意书

致：（患者姓名，以下简称“患方”）

由：（康复医学科/工伤康复定点医疗机构名称，以下简称“医方”）

工伤康复是工伤保险制度的重要组成部分，其目标是最大限度恢复工伤职工的功能与劳动能力。依据《工伤保险条例》第三十条关于工伤康复医疗的规定，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条关于患者知情同意权的规定，以及本统筹地区工伤保险行政部门发布的工伤康复服务项目及支付标准，医方现将拟实施的康复治疗方案、预期效果、风险与费用情况如实告知患方。本同意书经患方签署后生效，一式两份，医患双方各执一份。

一、患者与伤情基本信息

信息的准确性直接决定康复方案是否适宜，同时是工伤基金支付合规