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包皮过长手术知情同意书

患者姓名：__________性别：______年龄：______病案号：__________

一、术前诊断与病情说明

经门诊检查，您（您的孩子/被监护人）目前诊断为包皮过长／包茎。

包皮过长是指包皮覆盖龟头，但用力上翻可以将龟头完全显露；包茎是指包皮口过小或包皮与龟头粘连，无法上翻显露龟头。这两种情况都可能带来以下健康问题：

1.包皮内容易积存包皮垢，清洁困难，局部产生异味，长期刺激可能引起包皮龟头炎，表现为红肿、瘙痒、疼痛、反复渗出或脓性分泌物。

2.反复发作的包皮龟头炎可能导致包皮口狭窄加重，进一步形成嵌顿性包茎。包皮上翻后无法回纳、卡在冠状沟处，形成环状绞窄，引起龟头明显肿胀、缺血、剧烈疼痛，如不能及时处理可导致龟头坏死。

3.包皮过长/包茎可能增加性伴侣生殖道感染的风险，也可能与人乳头瘤病毒感染及阴茎癌等远期病变风险增加有关。

为了改善局部卫生、减少反复感染、解除包茎狭窄、预防远期并发症，并有条件提高性生活质量，建议行包皮环切手术。

二、手术名称与手术目的

本次拟实施手术名称为：包皮环切术。

手术目的是切除适当长度的多余包皮，使龟头在自然状态下完全外露，便于日常清洁，消除包皮垢和细菌积聚的环境，预防或减轻包皮龟头炎、嵌顿性包茎等疾病，并降低远期相关病变发生风险。

三、手术基本过程

手术通常在消毒、局部麻醉下进行。根据阴茎大小、包皮长短、有无系