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风湿免疫靶向药物知情同意书

一、第一章患者基本信息

知情同意书的法律效力始于对患者身份的准确识别——身份信息错漏将导致整份文件无法作为有效医学文书使用，并直接影响后续不良事件的追溯与赔付认定。请逐项核对以下信息，确保与身份证件、住院病历首页完全一致。

项目

填写内容

备注

患者姓名

与身份证一致

性别

年龄

实足年龄

体重（kg）

用于剂量计算，给药前当日复核

住院号/门诊号

临床诊断

按ICD-10规范诊断全称填写

病程时长

自确诊至本次治疗

既往使用过的改善病情抗风湿药（DMARDs）

含甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等及具体剂量、疗程、停药原因

过敏史

含药物、食物、生物制剂过敏史；有速发型过敏反应史者须详述发生时间、表现

合并疾病

含慢性感染（乙肝、丙肝、结核、HIV）、恶性肿瘤、心力衰竭、间质性肺病、脱髓鞘疾病等

目前合并用药

含激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、降压降糖药及中药/保健品

生育状态

是否备孕/已妊娠/哺乳期

二、第二章拟用药物与治疗方案

靶向药物的选择是疗效与风险的权衡结果——没有「绝对安全」的靶向药，只有经过筛查评估后相对获益最大化的个体化方案。本章所述方案由经治医师根据您的病情活动度、器官受累情况、既往治疗反应、医保政策及药物可及性综合拟定。

2.1药物类别与作用机制

药物类别

代表药物

靶点与作用机制

给药途径

肿瘤坏死因子-α（TN