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苯溴马隆使用知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

门诊号/住院号

______

联系电话

______

初步诊断

□高尿酸血症□痛风性关节炎□痛风石形成□其他______

本次血尿酸值

____μmol/L（检查日期：__年__月____日）

既往降尿酸用药史

□无□有（药物名称：____，用药时间：__，停药原因：____）

二、药物基本信息

苯溴马隆是促进尿酸排泄类降尿酸药物，属于苯并呋喃衍生物，通过抑制肾近端小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。商品名包括立加利仙等，常用剂型为50mg/片。

项目

内容

药物名称

苯溴马隆片（Benzbromarone）

常用剂型规格

50mg/片

适应症

高尿酸血症、伴或不伴痛风发作的慢性高尿酸血症、痛风性肾病

初始剂量

25mg（半片）/次，每日1次

维持剂量范围

25mg~50mg/次，每日1次（遵医嘱调整）

最大推荐剂量

100mg/日（仅在医生严格评估后短期使用）

服药方式

早餐后整片吞服，用足量温开水送服

服药时间

每日固定时间服用，建议晨起早餐后

重要提示：苯溴马隆为处方药，是否适合使用需要医生根据患者的肾功能、肝功能、有无肾结石等情况综合判断。严禁自行购买、自行加量或与他人共用同一种药物。

三、药物治疗获益与预期效果

3.