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鼻出血电凝止血知情同意书

一、文书适用范围

本知情同意书适用于在局部麻醉下行鼻内镜下电凝止血术的患者。鼻腔电凝止血术操作空间狭小、毗邻重要解剖结构，且术后出血风险与患者全身状况密切相关，知情同意过程必须个体化——相同的出血部位，在青少年与老年高血压患者身上的风险差异极大。

本同意书旨在帮助您理解以下核心事实：您的鼻出血来源于哪个部位、医生计划如何处理、这一处理方案可能带来哪些近期与远期风险、以及除电凝外还有哪些备选方案。请您在阅读过程中有任何疑问立即向主管医师提出，确保在完全理解的基础上做出决定。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

主诉

反复鼻出血____天/小时

初步诊断

鼻腔出血（左侧/右侧/双侧）

出血部位判断

□鼻腔前部（利特尔区）□鼻腔后部（伍德拉夫静脉丛）□其他：____

既往史

□高血压□糖尿病□凝血功能障碍/血液病□肝病□肾病□冠心病/植入支架□长期服用阿司匹林/氯吡格雷/华法林/利伐沙班等抗凝抗血小板药物□其他：____

过敏史

□无□有（具体药物/物质：____）

患者须如实告知既往病史及用药史——隐匿服用抗凝药物是术后迟发性大出血的最常见人为原因。

三、病情及拟施手术情况告知

3.1病情概述与诊断依据

鼻出血（鼻衄）是耳鼻咽喉科最常见的急症之一。据统计，约60%的人一生