残疾人假肢矫形器适配知情同意书.docxVIP

残疾人假肢矫形器适配知情同意书

一、总则

本同意书是您（以下简称甲方）与适配服务机构（以下简称乙方）就假肢或矫形器适配服务达成的合意文件，其核心价值有三：其一，以书面形式保障您的知情权和自主决定权，确保您在充分理解适配服务内容、风险与替代方案的前提下作出自愿选择；其二，明确双方在适配全流程中的权利、义务与责任边界，避免事后因信息不对称产生争议；其三，为乙方规范开展服务提供操作依据，确保适配过程可追溯、可监督、可补救。

本同意书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国消费者权益保护法》《医疗器械监督管理条例》《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定办法》等法律法规，并结合假肢矫形器适配技术规范与临床实践制定。

项目

甲方（服务接受方）

乙方（服务提供方）

姓名／名称

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身份证号／统一社会信用代码

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通讯地址

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联系电话

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紧急联系人及电话

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服务机构资质证号

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适配技术人员资质

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甲方确认：上述信息真实、准确。因信息不实导致的通知延误、服务受阻或法律后果，由甲方自行承担。乙方确认：其具备假肢和矫形器生产装配企业资格，技术人员持有相应执