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分泌性中耳炎鼓膜置管知情同意书

一、患者基本信息

?姓名：____________

?性别：________

?年龄：________

?住院号/门诊号：____________

?诊断：分泌性中耳炎（渗出性中耳炎）

?就诊日期：__年月__日

二、病情说明

您（/您的孩子）目前检查确认患有分泌性中耳炎。该病的核心问题是咽鼓管功能不良，导致中耳腔长期负压、积液积聚，鼓膜活动受限，从而出现听力下降、耳闷堵感，部分患者伴有耳鸣等症状。

本次检查结果（供核对）：

?耳内镜检查：见鼓室内积液征象

?纯音测听：平均气骨导差15～40dB

?声导抗测试：鼓室图为B型或C型

?保守治疗（口服药物、咽鼓管吹张等）满3个月症状未缓解；或反复发作每年3次以上，已达手术指征

三、手术目的

1.建立中耳与外界的持续通气通道，平衡中耳气压，解除负压状态

2.引流鼓室内积液，恢复中耳黏膜正常功能

3.改善或恢复听力，消除耳闷堵感

4.预防中耳粘连、鼓膜内陷、胆脂瘤形成等远期不可逆病变

必须说明：置管不等于治愈咽鼓管功能障碍。通气管提供的是一条临时性通气旁路，为咽鼓管功能恢复争取时间。咽鼓管功能能否自行恢复，取决于年龄、病因和病程，术后需继续观察与随访。

四、手术方式简述

手术名称：鼓膜置管术（中耳通气管置入术）

?切口方式：鼓膜前下象限或后下象限切开，长约1