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(新)医院感染管理自查报告

为落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家法律法规与行业标准要求，切实强化医院感染防控能力，保障医疗质量与患者安全，我院于2024年5月10日至5月20日组织开展了全院范围的医院感染管理专项自查工作。

自查概况

本次自查由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，成员包括感控科、医务科、护理部、后勤保障科、设备科、检验科及各临床科室主任、护士长，共分为3个专项检查组，分别覆盖临床诊疗科室、医技辅助科室、重点感染防控部门（ICU、手术室、消毒供应中心、新生儿科、内镜中心）及后勤保障体系。自查采用现场查看、资料查阅、人员访谈、现场考核、抽样监测相结合的方式，共检查科室32个，查阅制度文件、记录台账120余份，现场考核医护人员150余人次，开展环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测60余项，全面梳理我院医院感染管理工作的落实情况。

自查内容及结果

（一）医院感染管理组织体系与制度建设

我院已建立较为完善的医院感染管理组织体系，成立了医院感染管理委员会，每季度召开一次工作会议，审议感控工作计划、监测数据及整改措施，2024年以来已召开会议2次，形成会议纪要并跟踪落实。感控科配备专职感控医师1名、专职感控护士1名，均取得医院感染管理岗位培训证书；各科室设置兼职感控人员1名，负责科室日常感控工作。

制度建设方面，已制定《医院感染管