原创力文档脊柱陈旧性骨折手术知情同意书
病历号：________住院号：______科室/床号：________
项目
填写内容
患者姓名
____________
性别
□男□女
年龄
______岁
入院日期
____年月__日
术前诊断
________________________________
主要症状与体征
________________________________
过敏史
□无□有（请写明）：________________
合并疾病
□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□慢性肝病□肾衰□其他：________________
长期用药
□无□抗凝/抗血
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