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放射科全景片拍摄知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____病历号/就诊号：__________

检查项目：口腔颌面全景X线片（曲面断层片）

申请医师：__________拍摄科室：放射科

一、检查目的与适应范围

全景片（曲面断层片）是口腔科常用的影像学检查方法，通过一次曝光可显示全口牙齿、牙周组织、上下颌骨、颞下颌关节及部分鼻副窦的结构。本检查适用于：

1.常规口腔健康体检及牙科治疗前评估；

2.牙体、牙髓、牙周疾病的诊断与疗效评价；

3.阻生牙、多生牙、牙缺失及牙列异常的观察；

4.颌骨囊肿、肿瘤、炎症、外伤等病变的初步筛查；

5.种植牙术前评估、正畸治疗前分析及口腔颌面外科手术前规划。

二、检查过程简述

您将站立或坐于设备前，根据技师指引将下颌置于托架上，用咬合板固定头部，保持自然咬合位。检查过程中设备会围绕头部缓慢旋转，持续约10～20秒。拍摄时请保持静止，按技师指令配合呼吸，避免吞咽及移动头部。整个过程无创、无痛。

三、辐射剂量与安全性说明

1.全景X线片属于低剂量放射检查，一次拍摄的辐射剂量约为4～30微希沃特（μSv），远低于引起确定性辐射损伤的阈值，也低于许多日常环境辐射来源（如乘坐飞机、自然本底辐射等）的剂量水平。

2.放射科设备均经过严格质量检测与防护认证，操作人员会严格控制照射野并采用最优曝光参数，以尽可能减少不必要