非医保费用结算合规总结2026.pptx

非医保费用结算合规总结

01

CONTENTS

02

03

04

认定标准

痛点剖析

案例与解读

合规改进对策

认定标准

三要件构成违法

费用性质要件——不属于医保支付范围

行为方式要件——纳入医保基金结算

主体身份要件——定点医药机构实施

认定违法的前提是存在不属于医疗保障基金支付范围的费用，如美容项目、保健品、自费耗材等，需依据现行医保政策法规明确界定其类别边界。

非医保费用通过直接串换、虚假包装、分解转嫁或进销存不符等形式完成医保支付，只要通过医保结算渠道支付即构成违规行为。

违法行为主体须为定点医药机构，其利用收费系统模糊地带将患者自付费用“洗”成医保支付费用，即符合违法构成的主体要件