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结核脓肿穿刺引流知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条关于知情同意权的规定制定，用于在实施结核脓肿经皮穿刺引流术之前，由经治医师向患者或其法定代理人说明病情、操作目的、操作过程、主要风险、替代方案及费用等信息，并取得书面同意。是否签署本同意书完全自愿；未签署同意书前，医院不会实施本次穿刺引流操作。

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

______

性别

□男□女

年龄（周岁）

______

住院号/门诊号

______

联系电话

138******

紧急联系人及电话

______/138******

二、疾病与操作信息

项目

内容

主要诊断

______

拟实施操作

结核脓肿经皮穿刺引流术（含置管或不置管）

影像引导方式

□超声□CT□其他：______

穿刺目标部位

______

脓腔最大径/估计容量（影像测量）

____cm/____mL

拟置管类型

□猪尾引流管□直引流管□仅抽脓不置管

拟留置时间

□仅一次性抽吸□短期置管（约______天）□长期置管（超过14天，需另行评估）

三、疾病说明：为什么需要穿刺引流

结核性脓肿与普通细菌性脓肿的病理机制不同，不能单独依靠抗结核药物把脓肿“压”下去。脓肿壁和腔内压力会显著削弱药物渗透，不引流，病灶很难自行清除。

3.1什么是结核性脓肿

结核性脓肿（多为冷脓肿，表现为表面不红