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胫腓骨双骨折手术知情同意书.docx

胫腓骨双骨折手术知情同意书.docx

    胫腓骨双骨折手术知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    性别

    年龄

    病案号

    入院日期

    术前诊断

    胫腓骨双骨折（左/右）

    骨折分型（AO/OTA）

    合并内科疾病

    联系电话

    138******

    二、术前诊断与病情说明

    定向句：胫腓骨双骨折是高能量损伤的代表性骨折，其治疗决策的优劣直接影响患者日后能否恢复无辅助行走，因此术前必须由医患双方对损伤程度、手术方案与风险达成一致认知。

    2.1诊断依据

    患者目前临床诊断为胫腓骨双骨折（左/右），诊断依据包括：

    1.病史：明确的外伤机制（高处坠落/交通事故/重物砸压/运动损伤），受伤时间：__年月日时。

    2.体格检查：患肢

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