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儿童抽动症行为治疗知情同意书

本同意书用于向监护人说明抽动症行为治疗的原理、流程、预期效果、风险、费用与替代方案，帮助监护人做出知情、自愿的决定。请完整阅读全文，并完成末尾的理解自测题后再签名。本同意书一式两份，一份由监护人保存，一份存入病历档案。

一、患儿与监护人信息

以下信息用于建立治疗档案，信息准确性与完整性直接决定评估起点和安全基线，请逐项填写并核对；信息不全时将推迟治疗启动。

1.1基本信息表

项目

填写内容

项目

填写内容

患儿姓名

性别

□男□女

出生日期

实际年龄

周岁

病历号

医保类型

□城镇职工□城乡居民□自费□其他

监护人姓名

与患儿关系

□父□母□其他

监护人手机号

138******

备用联系人及电话

138******

家庭住址

建档日期

年月日

监护人手机号须为本人手机，该号码用于预约提醒、随访和紧急情况联系；治疗期间号码如有变更，请在复诊时书面更新。

1.2患儿抽动情况初筛表

询问项目

填写内容

首次出现抽动的年龄

岁

目前抽动形式（可多选）

□眨眼□挤眼□皱眉□耸鼻□咧嘴□清嗓子□干咳□耸肩□甩头□挺腹□跺脚□其他

目前是否使用药物治疗抽动

□否□是（药物名称、剂量：）

是否已做相关医学检查

□否□是（检查名称、检查时间：）

既往诊断

□无□抽动障碍□注意缺陷多动障碍□强迫障碍□其他

家族中是否