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儿童多动症行为矫正知情同意书

文书编号：ADHD-_________

尊敬的监护人：

您的孩子经初步评估，存在注意缺陷多动障碍（ADHD）的相应行为特征（诊断情况见第三条）。本中心拟为您的孩子实施以行为矫正为核心的系统干预。实施任何干预前，依照法律和伦理要求，我们必须向孩子的监护人全面、如实地说明干预的性质、内容、预期效果、已知风险与替代选择，并在获得书面同意后方可开始。

这份同意书不是走过场的文件——请您逐条阅读，有疑问当场提出，由主训医师逐一解答后，再在文末签字。

一、患儿基本信息

项目

内容

项目

内容

患儿姓名

________

性别

□男□女

出生日期

________

年龄

____周岁

就读学校/年级

____________________

当前主要照护人

____________________

监护人姓名

________

与患儿关系

________

监护人联系电话

138******

备用联系电话

138******

紧急联系人及关系

____________________

紧急联系人电话

138******

用药情况（如有）：患儿目前是否正在服用药物？□否□是（药物名称：________剂量与服用时间：__________________）。如正在服用，请在签署本同意书时向主训师出示处方情况说明，以便干预方案避开药物效果波动时段安排训练。

二、