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急诊留观知情同意书

医疗机构名称：______________________文件编号：______________________

版本：__发布日期：______

一、患者基本信息

患者基本信息的真实与完整，是留观病历、费用结算与医疗责任认定的共同基础；以下栏目由接诊护士核对有效证件后逐项填写，患方须配合核实并签名确认。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

年龄

周岁

急诊病历号

证件类型及号码

联系电话

常住地址

医保类型

□职工医保□居民医保□自费□其他

留观区域及床位

区床

入观时间

年月日时分

初步诊断/留观原因

过敏史（患方自述）

□无□有：

患方核对签名：__________接诊护士签名：________记录时间：年月日时__分

二、留观目的与必要性

急诊留观是介于门诊与住院之间的过渡性救治安排，其价值在于用最短时间判断病情方向；是否选择留观，必须与“立即住院”“门诊随访”“离院观察”三种替代方案逐一权衡后再作决定。

2.1留观适用情形

以下情形由接诊医师逐项判断并在□内勾选（可多选）：

?□经急诊处置后生命体征尚未稳定，需持续监测者（如血压波动、发热待查、心律失常复律后）；

?□诊断未明，但症状、体征提示病情可能在短期内恶化者（如胸痛待查、腹痛待查、意识障碍待查）；

?□已符合住院收治条件，因床位暂缺需在留观区过