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胫骨骨折手术知情同意书.docx

胫骨骨折手术知情同意书.docx

    胫骨骨折手术知情同意书

    一、患者基本信息与诊断确认

    项目

    内容

    患者姓名

    ＿＿＿＿＿

    性别

    □男□女

    年龄

    ＿＿＿＿＿岁

    住院号/门诊号

    ＿＿＿＿＿＿＿＿

    科别/病区/床号

    ＿＿＿＿＿＿＿＿

    术前诊断

    胫骨骨折（□左侧□右侧），AO分型：＿＿＿型

    合并损伤

    □无□腓骨骨折□同侧足踝损伤□血管神经损伤□其他：＿＿＿＿＿

    拟手术名称

    胫骨骨折切开复位内固定术（□钢板□髓内钉□外固定架）

    手术日期

    ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

    手术者

    ＿＿＿＿＿

    麻醉方式

    □椎管内麻醉□全身麻醉□其他：＿＿＿＿＿

    诊断依据：结合患者的病史、体格检查及影像学检查结果，胫骨骨折诊断成立。患者受伤机制多

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