静脉血栓滤器取出知情同意书.docx

静脉血栓滤器取出知情同意书

患者姓名：_____________性别：_____年龄：_____病案号：_____________

疾病诊断：下肢深静脉血栓形成/肺栓塞（根据实际情况填写）

拟行操作：下腔静脉滤器取出术（经皮穿刺）

一、操作目的简述

您于________年____月____日因下肢深静脉血栓形成/肺栓塞（具有下腔静脉滤器置入指征）在我院行下腔静脉滤器置入术，以预防血栓脱落导致的致命性肺栓塞。目前您体内的血栓已经得到有效控制或治疗，经评估，滤器已完成其预防肺栓塞的阶段性使命，继续留置体内可能带来远期并发症（如滤器断裂、移位、下腔静脉穿孔、新发血栓形成、滤器内再栓塞