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急诊洗胃知情同意书

一、基本信息与适用范围

急诊洗胃不是一项“洗得越多越彻底”的机械操作，而是一项建立在严格适应证、时间窗口和禁忌证判断之上的侵入性急救措施。本同意书的效力范围仅覆盖同时满足“经口服中毒、洗胃时机未超窗、无绝对禁忌”三个条件的临床情形；超出本范围之外的处置，应当另行建立告知与同意程序。本章用于完成基本信息登记，并划定本同意书适用的临床边界。

1.1患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

医院名称

____________________医院

科室/床号

急诊科____床

病历号

____________________

入院时间

20__年月日时__分

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

____岁

体重（如适用）

____kg

患者联系电话

____________________

过敏史

□无□有：____________________

紧急联系人及电话

__________________/__________________

既往相关病史

□消化道出血□食管静脉曲张□胃部手术□心脑血管病□癫痫□孕产期□其他：____________________

1.2诊断与拟行操作

项目

填写内容

初步诊断

____________________

毒物名称/类型

___