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2026年医院临床科室自查自纠报告范文

一、自查工作总体开展情况

为深入贯彻《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》《医疗机构质量管理核心制度实施细则（2024修订）》及省卫健委《关于开展2026年度医疗机构医疗质量安全专项排查的通知》要求，我科于2026年6月12日-6月25日开展全覆盖自查自纠工作。本次自查成立由科主任任组长、护士长、医疗组长、护理组长、质控员为成员的自查工作组，围绕核心制度落实、医疗质量安全、护理服务、医保基金使用、药械管理、行风建设、应急管理七大维度，采取病例回溯、现场核查、数据调取、人员访谈、患者满意度调查相结合的方式，累计核查运行病例124份、归档病例368份、高值耗材使用记录187条、医保结算单据219份，访谈医护人员42人、患者及家属76人，共梳理问题27项，逐一明确整改责任、整改时限及整改措施，确保自查工作不走过场、问题整改见底清零。

二、核心制度落实情况自查

（一）落实成效

2026年上半年我科共收治住院患者1128例，开展手术427台，其中四级手术219台，占比51.29%，较2025年同期提升4.7个百分点。核心制度执行合格率达95.8%：首诊负责制落实率100%，上半年急诊接诊胸痛患者192例，首诊医师全程跟踪处置率100%，平均D-to-B时间（门球时间）62分钟，优于国家要求的90分钟标准；三级查房制度执行规范，主任医师每周查