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高风险诊疗技术申请表(2篇）

第一篇

申请单位：XX大学附属第一医院心血管内科

申请日期：2024年X月X日

申请医师：XXX执业证书编号：XXXXXXXXX

申请技术名称：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

技术类别：第三类高风险诊疗技术

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是指通过外周血管穿刺或心尖小切口，将预装有人工心脏瓣膜的输送系统送至主动脉瓣环位置，释放后扩张固定瓣膜，替代病变的自体主动脉瓣，从而恢复主动脉瓣正常启闭功能的微创介入诊疗技术。该技术主要适用于重度症状性主动脉瓣狭窄合并外科手术高危、禁忌或不愿接受外科主动脉瓣置换术的患者，也可用于部分主动脉瓣反流患者的治疗。TAVR技术相较于传统外科开胸手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，已成为全球范围内治疗重度主动脉瓣狭窄的主流技术之一。

本院作为XX省区域医疗中心，覆盖周边5个地市、12个县域的医疗服务需求，近年来接诊的重度主动脉瓣狭窄患者数量逐年递增，2021-2023年累计接诊216例，其中符合外科手术指征的患者仅84例，剩余132例因年龄≥80岁、左心室射血分数30%、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等因素被判定为外科手术高危或禁忌，占比达61.1%。以往这类患者只能接受药物保守治疗，5年生存率仅为20%-30%，生活质量极差。2021-2023年，本院共有108例符合TAVR指征的患者转诊至上级医院接受治疗，患者平