基层医疗机构慢性病患者依从性提升与情绪管理MDT协同实施方案_全版.docx

?#基层医疗机构慢性病患者依从性提升与情绪管理MDT协同实施方案（执行+考核一体化方案）

一、项目背景

（一）政策依据

本方案依据以下政策文件制定：一是《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）明确高血压、2型糖尿病患者每年至少4次面对面随访的刚性要求，其中2型糖尿病随访规范明确结合其服药依从情况进行指导，将依从性直接写入随访管理要求，这是本方案随访依从率指标设计的政策底座。二是《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（国办发〔2017〕12号）提出高血压、糖尿病患者规范管理率2020年达到60%、2025年达到70%的目标，并明确完善城乡居民医保门诊统筹政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，为依从性管理的绩效口径与用药保障提供了规划依据。三是《关于做好2025年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2025〕7号）将基本公卫人均财政补助提高至99元/人/年（较上年增加5元），新增经费明确用于提升服务频次与服务质量，并要求对控制不稳定患者增加随访频次、及时转诊并追踪随访，实行分级连续服务，同时明确以群众健康改善和满意度为导向开展绩效评价，这为本项目过程指标纳入绩效提供了直接政策依据。四是《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号）及配套