基层医疗机构慢病管理体系建设实施方案_全版.docx

基层医疗机构慢病管理体系建设实施方案（执行+考核一体化方案）

一、项目背景

（一）政策背景

国家卫生健康委等六部门《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号）明确，乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医），可设立分区合理、动线流畅的一站式基层慢性病健康管理中心，负责组织辖区慢性病预防、诊疗和健康管理服务，对接转诊服务，汇总、分析及流转慢性病患者健康状况信息，引导患者签约家庭医生。其配套文件《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》（国卫办基层函〔2025〕439号）从核心功能、空间布局、人员构成、设施设备、数智化应用五个维度提出建设要求，明确人员由全科医生、中医医师、公共卫生医师、药师、护士等专业技术人员组成。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）对高血压、2型糖尿病患者管理作出刚性规定：每年至少4次面对面随访，糖尿病患者另加每年4次免费空腹血糖检测，每年1次较全面健康体检；控制不满意者2周内随访，连续两次不满意或出现并发症者转诊并2周内主动随访转诊情况；危急情况（收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg等）紧急处置转诊。《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》《健康中