职业病诊断鉴定委托授权书.docx

职业病诊断鉴定委托授权书

编号：______号

委托人（劳动者本人）：姓名____，性别__，身份证号______________，联系电话__________，工作单位________________，现住址__________________。

受托人（被授权人）：姓名____，与委托人关系__，身份证号______________，联系电话____________。

一、授权事项

委托人因______（职业病诊断/职业病诊断鉴定）事项，自愿委托受托人代为办理下列全部事项：

1.向职业病诊断机构提交职业病诊断申请材料，包括职业史、职业病危害接触史、既往史、职业健康检查结果、工作场所职