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人血白蛋白使用知情同意书

患者姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁病历号：_________

临床诊断：________________________________________________________________

目前病情简述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________

目前白蛋白水平：____g/L体重：____kg拟使用人血白蛋白规格：____g/次，预计使用疗程：____天

拟使用人血白蛋白的适应证：□低蛋白血症伴水肿/浆膜腔积液□重症感染合并组织灌注不足□肝硬化合并腹水/自发性腹膜炎□肝肾综合征□大面积烧伤（72小时后）□急性呼吸窘迫综合征□肾病综合征伴严重水肿且利尿剂无效□新生儿高胆红素血症□出血性休克（容量复苏效果不佳）□其他：_________

一、人血白蛋白的基本药理与临床作用

人血白蛋白是从健康人血浆中经低温乙醇蛋白分离法提取，并经病毒灭活处理后制成的血液制品，其分子质量约为66.5kD，生理状态下，健康成人肝脏每日合成9~14g白蛋