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宫颈锥切术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：______病案号：__________床号：______

联系电话：____________________住址：____________________________________

过敏史：□无□有：____________________生育史：G____P____A____L____

末次月经：______年____月____日□已绝经绝经年龄：______岁

术前诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：□宫颈冷刀锥切术□宫颈环形电切术（LEEP）□其他：__________

拟施麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉全身麻醉□蛛网膜下腔阻滞麻醉□硬膜外麻醉□其他：__________

一、疾病背景与手术指征说明

（一）现有诊断依据

您本次入院前已完成以下检查，结果提示存在宫颈病变风险：

1.宫颈细胞学检查（TCT/LCT）：结果为□无上皮内病变或恶性病变□非典型鳞状细胞意义不明确（ASC-US）□非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）□低度鳞状上皮内病变（LSIL）□高度鳞状上皮内病变（HSIL）□鳞状细胞癌□非典型腺细胞（AGC）□原位腺癌□腺