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宫颈活检操作知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____门诊号/住院号：________________

身份证号：________________________联系电话：________________________

地址：________________________________________________________________

临床诊断：________________________拟行操作名称：宫颈组织活检术+必要时宫颈管搔刮术

二、操作背景与指征说明

宫颈活检是子宫颈病变诊断的核心标准操作，也是宫颈癌二级预防体系中衔接筛查与治疗的关键环节，其诊断准确性直接决定后续临床决策的合理性，目前临床诊断符合率可达92%~98%，是目前唯一可明确区分宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、宫颈腺癌、鳞癌及其他特殊类型病变的检查手段。

本次操作的适用指征符合《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（2023版）》要求，您符合以下第____项操作指征：

1.子宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）提示未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）且高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）阳性，或TCT提示低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上级别异常；

2.HR-HP