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宫颈LEEP环形电切术知情同意书

一、患者基本信息及病情诊断

姓名：________________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________________

床号：____联系地址：____________________________________

联系电话：________________紧急联系人：________________与患者关系：________________

患者因□性交后阴道出血□不规则阴道流血□白带增多伴异味□体检发现宫颈异常□其他：________________就诊，先后完成规范的宫颈病变筛查及诊断，相关检查结果如下：

1.宫颈液基细胞学检查（TCT）：检查日期________，结果：□未见上皮内病变及恶性细胞（NILM）□意义未明的不典型鳞状细胞（ASC-US）□不典型鳞状细胞-不排除高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）□低级别鳞状上皮内病变（LSIL）□高级别鳞状上皮内病变（HSIL）□鳞状细胞癌□腺癌□其他：________________

2.人乳头瘤病毒（HPV）检测：检查日期________，结果：□HPV阴性□HPV16阳性□HPV18阳性□其他高危型HPV阳性□多种高危型HPV合并感染，具体型别：________________

3.阴道镜检查：检查日期________，结