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宫内节育器放置取出术知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

____________________

性别

□女□其他（需备注原因）

年龄

______岁

身份证号

___________________________

联系电话

____________________

住址

__________________________________________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

生育史

足月产____次早产____次流产____次现存子女____人

末次月经时间

______年____月____日（若为闭经/绝经，填写闭经/绝经时间：______年____月）

手术类型

□宫内节育器放置术□宫内节育器取出术□放置+取出同期术（更换节育器）

术前诊断

___________________________

手术实施机构

___________________________

术者姓名

____________________职称：____________________

手术拟定时间

______年____月____日

二、手术适应症说明

（一）宫内节育器放置术适应症

符合以下任意一项且无禁忌症者，可实施放置术：

1.自愿要求以宫内节育器（IUD）作为长期避孕措施，无相关禁忌症的育龄期女性；

2.无禁忌症的女性，在无保护性生活后5