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宫腔镜电切手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________

住院号：__________联系电话：__________住址：________________________________________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟行手术名称：宫腔镜下病灶电切术（□子宫内膜息肉电切术□子宫肌瘤电切术□子宫纵隔电切术□宫腔粘连分离电切术□子宫内膜切除术□宫内异物电切取出术□其他：__________）

手术日期：______年____月____日

一、手术目的与必要性

您目前因____________________（症状：如异常子宫出血、不孕、月经量减少、超声提示宫腔占位/宫腔形态异常等）就诊，经完善相关检查后明确诊断为____________________。现有保守治疗方案（如药物治疗、观察随访等）对您的病情改善效果有限，且存在以下明确的病情进展风险，符合宫腔镜电切手术的临床适应证，医师建议您接受该手术：

1.针对子宫内膜息肉：直径＞1cm的息肉自然消退率不足8%，异常子宫出血发生率达68%，合并不孕患者息肉摘除后妊娠