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宫颈手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

诊断：________________________拟行手术名称：____________________

手术指征：

1.□宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2-3）：病理活检证实，存在进展为宫颈癌风险，根据《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（2023版）》，此类病变进展为宫颈浸润癌的5年累积风险可达7%-18%，手术干预可将进展风险降至0.5%以下。

2.□宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）：持续存在≥2年，或伴有高危型HPV（16/18型）持续感染≥12个月，自然消退率不足30%，符合干预指征。

3.□宫颈原位腺癌（AIS）：病变局限于宫颈腺上皮，未突破基底膜，手术完整切除可将5年生存率提升至99%以上，若未干预10年进展为浸润性腺癌风险达30%-50%。

4.□宫颈良性疾病（□宫颈息肉体积≥2cm/□宫颈肌瘤影响月经/□宫颈重度糜烂伴反复接触性出血保守治疗无效）：经药物/物理治疗3个月以上症状无缓解，严重影响生活质量。

5.□其他：_______________________________