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宫颈环形切除手术同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：______病案号/门诊号：__________

诊断：________________________拟施行手术：宫颈环形电切术（LEEP术）

术前诊断依据与手术指征

1.诊断依据：您已完成[]宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）[]人乳头瘤病毒（HPV）检测[]阴道镜检查及宫颈组织病理活检，病理结果提示：________________________，符合《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（2024版）》中宫颈病变的诊断标准。

2.手术指征：根据上述检查结果，您存在以下明确手术指征：

[]宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL，包括CIN2、CIN3）：据《中国子宫颈癌筛查与防治指南（2024版）》数据，未经干预的HSIL患者5-10年进展为宫颈浸润癌的累积风险为17%-38%，手术切除病变组织是阻断癌变进展的首选方案，术后病变完全缓解率可达91%-98%。

[]宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）持续时间≥2年，经随访无好转或伴有高危型HPV持续感染：此类患者进展为HSIL的年风险为4%-6%，手术干预可降低后续病变升级风险。

[]宫颈原位腺癌（AIS）：AIS为宫颈腺癌的癌前病变，若无生育需求且病变范围局限，LEEP术可完整切除宫颈管内病变组织，术