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护理(安全)不良事件上报

护理安全不良事件上报是构建临床护理风险防控体系的核心前端环节，是识别系统漏洞、优化护理流程、降低患者伤害风险的重要管理工具，其运行质量直接关联护理安全核心指标的达成率与患者就医体验。为规范临床护理人员不良事件上报行为，明确上报标准、流程、权责与改进路径，现就护理安全不良事件上报的全流程管理规范细化如下：

一、护理安全不良事件的核心界定与分级标准

护理安全不良事件是指在临床护理全过程中，因护理行为、系统流程、设备环境等因素导致的，非预期的、可能或已经对患者造成伤害、影响护理服务质量、扰乱护理工作秩序的事件，涵盖已发生的伤害事件、未造成后果的接近失误与潜在风险隐患三类。其分级严格参照国家卫健委《医疗质量安全不良事件管理办法》执行，共分为四个等级，各级别定义、护理场景示例与管理要求如下：

（一）Ⅰ级（警讯事件）

指非疾病自然进展导致的患者死亡、永久性功能丧失事件，是护理安全管理的最高级别预警事件。护理场景示例包括：输错血型导致患者溶血死亡、给药错误导致患者过敏性休克经抢救无效死亡、患者坠楼导致死亡、手术室手术患者身份错误导致手术部位永久性功能损伤、非计划拔管导致患者窒息死亡等。此类事件需立即启动护理安全应急预案，同步上报院级多部门联合处置。

（二）Ⅱ级（不良后果事件）

指因护理行为而非疾病本身导致的患者机体与功能损害，需额外采取治疗、干预措施方可恢复，或导致患者