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宫腔镜宫腔异物取出术知情同意书

一、患者基本信息及病情诊断

姓名：____性别：____年龄：____住院号/门诊号：____身份证号：____联系地址：____联系电话：____过敏史：□无□有，具体过敏原：____既往病史：□无□有，具体：____月经史：末次月经：____年____月____日，周期____天，经期____天，经量□多□正常□少，痛经□有□无，绝经____年。孕产史：孕__次，产__次，流产__次（□自然流产□人工流产□药物流产），顺产__次，剖宫产__次，其他手术史：____。

术前影像学/辅助检查结果：____年____月____日经阴道超声提示：宫腔内可见____大小异常回声，边界□清□不清，回声□均匀□不均匀，考虑宫腔异物可能，大小约____mm×____mm×____mm，位置：□宫腔上段□宫腔中段□宫腔下段近宫颈内口□宫角部位□剖宫产瘢痕部位；____年____月____日盆腔CT/MRI提示：宫腔内占位，符合异物影像学表现，未见明确侵犯子宫肌层及盆腔其他组织证据；术前血常规提示：血红蛋白____g/L，白细胞____×10^9/L，中性粒细胞占比____%；凝血功能提示：凝血酶原时间____s，国际标准化比值____，D-二聚体____mg/L。

术前临床诊断：1.宫腔异物；2.____（其他合并诊断）