宫腔镜知情同意书模板.docxVIP

宫腔镜知情同意书模板

姓名：______性别：____年龄：____病案号/门诊号：______科室：______床号：______联系地址：________________________联系人：______与患者关系：______

临床诊断：________________________

拟实施操作/手术名称：□宫腔镜检查术□宫腔镜下活检术□宫腔镜下子宫内膜息肉切除术□宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术□宫腔镜下宫腔粘连分离术□宫腔镜下子宫纵隔切除术□宫腔镜下宫内异物取出术□宫腔镜下子宫内膜切除术□其他：________________________

拟操作/手术日期：______年____月____日麻醉方式：□局部麻醉□静脉全身麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉□其他：________________________

一、诊疗背景与操作说明

接诊医师已对您的病史、症状、体征、辅助检查结果（含妇科超声、性激素检测、既往诊断性刮宫病理结果、输卵管造影结果等）进行了充分综合评估，确认您目前的病情符合宫腔镜诊疗的适应证，无明确手术禁忌证，因此建议您接受本次宫腔镜操作/手术。

宫腔镜是目前临床应用最广泛的微创妇科诊疗技术，属于宫腔内病变诊断的金标准，操作流程为将带有冷光源的高清纤维内镜经阴道、宫颈自然腔道置入宫腔，通过适宜的