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肾内科知情同意书

（适用于肾穿刺活检术、深静脉置管术、腹膜透析置管术、血液净化治疗、免疫抑制剂冲击治疗等肾内科专科诊疗项目）

患者姓名：______性别：____年龄：____病案号：__________床号：____

临床诊断：________________________肾功能分期：□CKD1期□CKD2期□CKD3期□CKD4期□CKD5期

拟实施诊疗项目名称：________________________

告知医师姓名：________医师资质：□主治医师□副主任医师□主任医师告知时间：____年__月__日__时__分

一、诊疗目的及必要性说明

根据您目前的临床表现、实验室及影像学检查结果，现有诊疗方案无法明确肾脏疾病病理类型、无法有效控制肾功能进展或已出现急性/慢性肾功能衰竭、严重内环境紊乱等并发症，经肾内科医疗组集体讨论，拟实施上述诊疗项目，具体目的对应如下：

1.若为肾穿刺活检术：明确原发性/继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、急性肾损伤的病理分型，判断肾脏病变活动度及慢性化程度，目前肾穿刺后病理诊断对后续治疗方案的指导符合率可达92%以上，可避免经验性治疗的用药误差，预后判断准确率较单纯临床诊断提升45%。

2.若为深静脉置管术：为血液净化治疗、长期静脉输液、静脉营养支持建立血管通路，其中颈内静脉置管首次穿刺成功率为93%-95%，