早产儿病情与治疗知情同意书.docxVIP

早产儿病情与治疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________出生胎龄：__________周__________天

出生体重：__________g出生身长：__________cmApgar评分：1分钟__________分/5分钟__________分/10分钟__________分

住院号：__________母亲姓名：__________父亲/法定监护人姓名：__________

联系电话：__________与患儿关系：__________住址：__________

一、早产儿基础病理特征及初始风险告知

您的孩子为胎龄未满37周出生的早产儿，根据胎龄分层，属于□超早早产儿（胎龄28周）/□极早早产儿（28周≤胎龄32周）/□中期早产儿（32周≤胎龄34周）/□晚期早产儿（34周≤胎龄37周），该类患儿因器官发育未成熟、生理储备不足，整体死亡率及远期并发症发生率显著高于足月儿：国内流行病学数据显示，胎龄28周早产儿死亡率为25%-35%，28-31周死亡率为8%-15%，32-36周死亡率为1%-3%；存活者中20%-30%可能存在不同程度的远期神经系统、呼吸系统或消化系统后遗症，胎龄越小、出生体重越低，后遗症发生风险越高。以下为核心病理风险说明：

1.呼吸系统发育不成熟：早产儿肺表面活性物质（PS）合成不足，胎龄30周者PS缺乏发