根尖囊肿摘除术知情同意书.docx

根尖囊肿摘除术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________

科室：口腔颌面外科病案号/门诊号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊断：____牙位____根尖周囊肿

拟行手术名称：根尖囊肿摘除术+____牙位____根尖切除术+根管倒充填术（□必要时植骨术□必要时邻近软组织瓣转移修复术）

一、疾病概述与手术必要性说明

1.疾