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肾切除术知情同意书

一、疾病诊断与手术指征

1.您目前的初步/最终诊断为：□肾恶性肿瘤（□透明细胞癌□乳头状肾细胞癌□嫌色细胞癌□集合管癌□尿路上皮癌□其他____）□肾良性肿瘤（□血管平滑肌脂肪瘤4cm或有出血/压迫症状□嗜酸细胞瘤无法排除恶性□其他____）□终末期肾病（□慢性肾小球肾炎进展□糖尿病肾病□高血压肾损害□多囊肾合并反复感染/出血/严重压迫/体积过大拟行移植前准备□其他____）□梗阻性肾病（□输尿管狭窄/结石导致单侧肾重度积水肾动态显像提示患侧肾小球滤过率10ml/min对侧肾功能正常□其他____）□肾创伤（□重度肾碎裂伤无法修补□肾蒂损伤出血无法控制□其他____）□肾感染性疾病（□肾结核患侧肾无功能规范抗结核治疗4周以上□肾积脓保守治疗无效患侧肾无功能□其他____）□其他：____。

2.针对您的病情，目前已完成的评估包括：□血常规□尿常规□肝肾功能□凝血功能□感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）□心电图□胸部CT□腹部超声□泌尿系CT平扫+增强□肾动态显像（肾图）□静脉肾盂造影□膀胱镜检查□尿脱落细胞学检查□肿瘤标志物检测□肾功能评估：总肾小球滤过率____ml/min，患侧肾肾小球滤过率____ml/min，对侧肾肾小球滤过率____ml/min，