干髓治疗知情同意书.docx

干髓治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______病历号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

就诊日期：______年____月____日就诊科室：口腔内科接诊医师：__________

一、疾病诊断与治疗必要性说明

1.诊断结果

您本次就诊的患牙为：______（牙位，例：左上第一恒磨牙/46），经口腔临床检查（含视诊、探诊、叩诊、松动度检查）