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六分钟步行试验知情同意书

一、受试者基本信息

项目

填写内容

受试者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________周岁

住院号/门诊号

__________

临床诊断

__________

联系电话

138******

本知情同意书一式两份，受试者（或法定代理人）与试验执行机构各持一份，具有同等法律效力。

二、第一条研究背景与试验目的

六分钟步行试验（6-MinuteWalkTest,6MWT）是一项成熟、安全、应用广泛的功能评估方法，用于客观评估受试者的整体心肺运动耐力和功能状态。该试验依据《六分钟步行试验指南（ATS2002）》及《六分钟步行试验临床规范（2020）》执行，我院已具备完善的试验条件和应急预案。

本试验的具体用途（根据您的实际情况由临床医生确认勾选）：

?□评估疾病严重程度与预后分层（如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺动脉高压、心力衰竭等）

?□评估治疗干预前后的功能变化（如药物、康复训练、手术前后对比）

?□评估康复方案的制定依据与运动处方参考

?□其他：__________

您需要理解的是：本试验不是竞技运动，不要求您竭尽全力，而是在您感觉可耐受的范围内尽量行走；试验结果受努力程度影响，因此我们希望您积极配合，但也绝对禁止勉强坚持。

三、第二条试验适用人群

?年龄≥18周岁，能理解指令并配合完