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轮椅适配知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号/档案号：__________

诊断：__________

目前活动能力与行动方式：__________

拟适配轮椅类型及配置：__________

一、适配目的

本次轮椅适配是根据您的身体状况、活动能力、生活方式及使用环境，为您选择和调整一台符合个体需求的轮椅。通过合适座宽、座深、背高、扶手高度、脚踏板位置、靠背角度以及减压坐垫等参数调整，达到以下目的：改善坐姿稳定性，分散体压，预防压疮和脊柱变形；提高日常活动能力，减少对他人的依赖；降低转移和移动过程中发生跌倒、碰撞等意外风险；缓解疼痛或异常肌张力，延缓关节挛缩和肌肉萎缩；帮助您更安全、更舒适地参与居家、工作、学习及社会活动。

二、适配前评估内容

在正式适配前，专业人员将对您进行详细评估，至少包括：

1.人体测量：坐位臀宽、臀膝长、腘窝至足底高度、肩高、肘高、坐姿胸厚、头枕高度需求等；

2.身体结构与功能：上下肢肌力、关节活动度、躯干控制能力、坐姿平衡能力、感觉功能、皮肤完整性、既往压疮情况；

3.营养状态与皮肤风险：是否存在消瘦、水肿、皮肤菲薄、失禁或已有压红区域；

4.认知与沟通：是否能理解操作规程、记忆注意事项并配合使用；

5.居住与活动环境：家门宽度、走廊宽度、地面平整度、坡道情况、卫生间空间、常用交通工具及