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伤口护理中心富血小板血浆创面治疗知情同意书.docx

伤口护理中心富血小板血浆创面治疗知情同意书.docx

    伤口护理中心富血小板血浆创面治疗知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    项目

    内容

    患者姓名

    性别

    年龄

    病案号

    联系电话

    入院/就诊日期

    主诉

    初步诊断

    创面部位

    创面面积（cm2）

    创面病程

    □急性（≤4周）□慢性（＞4周）

    既往治疗史

    二、疾病与治疗情况说明

    疾病诊断：____________________

    病情简述：____________________（创面类型、大小、深度、有无感染、有无骨/肌腱外露、近四周创面变化趋势）

    拟定治疗方式：富血小板血浆（Platelet-RichPlasma，简称PRP）创面局部注射/喷洒治疗

    拟定治疗日期：____年月日拟定

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