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慢性头痛药物治疗知情同意书

一、为什么需要签署这份文书

药物治疗是慢性头痛（偏头痛、紧张型头痛、药物过度使用性头痛等）最基础、最主要的一线干预手段，对多数患者有效。但慢性头痛的药物治疗具有长周期、多品种联用、个体差异大的特点——同一方案在不同患者身上疗效与不良反应差别可能很大，且部分药物在使用不当的情况下会产生药物过度使用性头痛或严重不良反应。

本知情同意书用于达成三个目的：

1.让您（患者/受委托人）在开始用药前，充分了解当前诊断、推荐方案、预期获益与可能风险；

2.通过书面确认的方式，记录「您在知情后自愿接受治疗」的真实意愿，保障您的自主决定权；

3.为您和您的经治医师提供一份共同遵循的治疗共识，作为后续随访、调整方案、处理不良反应的依据。

签署本同意书不替代医师当面问诊。关于您个人具体用药方案的最终选择，将以书面医嘱为准。

二、当前诊断与治疗依据

2.1诊断说明

由经治医师根据您的病史、临床表现及必要的辅助检查结果，作出如下诊断（请经治医师勾选并填写）：

诊断类别

是否为当前主诊断

备注

偏头痛（伴/不伴先兆）

?是?否

发作频率：约____次/月

紧张型头痛（发作性/慢性）

?是?否

平均头痛天数：____天/月

药物过度使用性头痛

?是?否

目前每月镇痛药使用天数：____天

其他慢性头痛（具体：________）

?是?否

附加说明：