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马蹄内翻足矫正知情同意书

患者姓名：____性别：__年龄：__病历号：____

疾病诊断：马蹄内翻足（□先天性特发性□神经肌肉型□综合征性□创伤后遗型□复发型）

拟定治疗方式：□Ponseti系列石膏矫形□跟腱延长术□足后内侧软组织松解术□肌腱转移术□骨性矫形/外固定架术□组合术式（详见第三章）

一、前言

本文件用于向患者本人或法定监护人完整告知疾病情况、可用治疗方案、推荐方案的理由、治疗过程、潜在风险、预期效果、术后康复要求及费用信息，作为医患双方共同决策的记录。

签署本文件意味着：

?经治医师已将拟实施治疗的医学依据、操作过程、替代方案及主要风险向您说明；

?您有机会就疑问进行提问，并经治医师已给予答复；

?您自愿同意本次治疗，并愿意配合术前准备与术后康复安排。

请注意：医疗行为存在客观风险，签署本同意书不代表治疗必定成功，也不免除医方依法应尽的诊疗义务。您在任何时候都有权进一步询问，或在治疗开始前撤回同意。

1.1参与决策的人员

本同意书由以下人员共同参与决策：

角色

姓名

与患者关系/职务

联系方式

患者本人（有完全民事行为能力时）

______

本人

____________

法定监护人（患者为未成年人或无完全民事行为能力人时）

______

____________

____________