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临床营养门诊糖尿病饮食干预知情同意书

一、前言与文书用途

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》相关规定，以及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版)》《糖尿病医学营养治疗指南》等专业规范制定，旨在以书面形式向您充分告知糖尿病饮食干预的目的、方法、预期效果、潜在风险与不适、替代方案，以及您在整个干预过程中需要履行的配合义务。

本知情同意书具有医疗文书效力，一式两份，医患双方各执一份。请仔细阅读以下内容，并在充分理解后签字确认。您在签署前有权就任何条款向医务人员提出疑问，亦有充分时间考虑是否接受饮食干预方案。

二、病情评估与个人基本信息

本章用于记录接受饮食干预者的基本身份信息与病情背景，是后续制定个体化膳食方案的依据。

2.1基本信息

项目

记录内容

姓名

（患者本人填写）

性别

（）男／（）女

年龄

（）周岁

门诊病历号

（）

联系电话

（）

紧急联系人及电话

（）

2.2本次就诊相关诊断信息

项目

记录内容

糖尿病类型

（）1型／（）2型／（）妊娠期／（）其他

确诊时间

（）年（）月

最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）

（）%（检测日期：年月日）

目前降糖治疗方案

（）口服药／（）胰岛素／（）GLP-1受体激动剂／（）未用药

合并症情况

（）高血压／（）血脂异常／（）慢性肾脏病／（）冠心病／（）其他